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Allgemeine Schadenmeldung

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Berater
Ihr Betreuer / Berater: Bitte wählen sie ihren persönlichen Berater aus:
Versicherungsnehmer (auf wen läuft der Versicherungsvertrag)
Emailadresse: *
Telefonnummer für Rückfragen: * Bitte geben Sie eine Telefonnummer an, unter der wir sie am besten erreichen können.
Anrede:
Titel:
Vorname: *
Nachname: *
Strasse: *
PLZ und Ort: *
Schaden Stammdaten
Schadendatum: *
Schadenzeitpunkt: Bitte geben Sie die Uhrzeit ein:
Schadenort: Bitte geben Sie wenn möglich die Strasse, PLZ und Ort an!
Erfolgte eine Anzeige bei der Sicherheitsbehörde:
wenn ja, wann, bei welcher Behörde und die Aktenzahl:
Schadenhergang
Detailierte Schilderung des Ereignisses:
Personenschäden (Nur ausfüllen, wenn Personen zu Schaden gekommen sind)
Vor- und Nachname der verletzten Person: Geben Sie bitte den Vor- und Nachname der verletzten Person an!
Anschrift (Strasse, PLZ u. Ort): Geben Sie bitte die Anschrift der verletzten Person an!
Verhältnis zum Versicherungsnehmer:
Wurde ärztliche Hilfe in Anspruch genommen:
Wenn ja von wem:
War die verletzte Person im Krankenhaus:
wenn ja in welchem Krankenhaus:
Art der Verletzung bzw. Diagnose:
Sachbeschädigung
Beschädigte Sachgegenstände:
Schadenhöhe: Bitte geben Sie die vermutliche Schadenhöhe an!
Anmerkungen
Sonstige Anmerkungen:
Dateien und Anhänge

Sie haben hier die Möglichkeit uns ihre Dokumente zukommen zu lassen. 

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