Allgemeine Schadenmeldung

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Schaden Stammdaten

Schadendatum: *
Schadenzeitpunkt:
Schadenort:
Erfolgte eine Anzeige bei der Sicherheitsbehörde:
wenn ja, wann, bei welcher Behörde und die Aktenzahl:

Schadenhergang

Detailierte Schilderung des Ereignisses:

Personenschäden (Nur ausfüllen, wenn Personen zu Schaden gekommen sind)

Vor- und Nachname der verletzten Person:
Anschrift (Strasse, PLZ u. Ort):
Verhältnis zum Versicherungsnehmer:
Wurde ärztliche Hilfe in Anspruch genommen:
Wenn ja von wem:
War die verletzte Person im Krankenhaus:
wenn ja in welchem Krankenhaus:
Art der Verletzung bzw. Diagnose:

Sachbeschädigung

Beschädigte Sachgegenstände:
Schadenhöhe:

Anmerkungen

Sonstige Anmerkungen:

Dateien und Anhänge

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